Olen viime päivinä* ihmetellyt eräiden keskustelijoiden tarvetta lyödä yhtäläisyysmerkit rakenneuudistusten ja leikkausten välille. Keskustelun kannalta tämä on sääli, sillä rakenneuudistuksille on ihan määritelmäkin: ne ovat toimia, joilla lisätään tuottavuutta ja/tai lisätään työvoiman tarjontaa. Etenkin tuottavuuden kasvuhan on iloinen asia, sillä lopulta koko elintasomme kasvu perustuu siihen.

Siksi onkin surullista, että hallituksen sote-uudistus meni niin metsään. Olen varma, että pystyisimme parempaan. Hyvän esimerkin saa vaikkapa William Haseltinen tuoreesta kirjasta Affordable Excellence, joka kuvaa Singaporen äärimmäisen tehokasta ja hyviä tuloksia tuottavaa terveydenhuoltojärjestelmää.

Miksi? Katsotaan ensin hieman mittasuhteita: Suomen terveydenhuoltomenot ovat yhdeksän prosenttia bkt:sta, Singaporen neljä (!) prosenttia. Julkisen rahoituksen osuus on Suomessa vajaat seitsemän prosenttia bkt:sta (=12,9 miljardia euroa), Singaporessa puolitoista prosenttia. Jos julkisen rahoituksen osuus olisi Suomessa Singaporen tasolla, säästettäisiin yhteisiä rahoja 10 miljardia.

Se on paljon, ja sattumalta saman verran, mitä esimerkiksi valtiovarainministeriö arvioi koko kestävyysvajeen suuruudeksi.

All this – with only 4 percent of your GDP!

Suomen kolme järjestelmää käyvät kalliiksi

On tietenkin ilmeistä, että toisista maista on vaikea ottaa mallia. Valtioiden tapaan terveydenhoitojärjestelmät kulkevat historiallisia polkuja, joilla on vaikea kulkea takaisin päin. Puhdasta pöytää ei ole olemassa ja säädöshyllyjen tyhjentäminenkin on vaikeampaa mitä populistit kuvittelevat

Suomen polku on muotoutunut käytännössä** niin, että ensin on luotu julkinen täyden palvelun terveydenhuoltojärjestelmä alkaen terveyskeskuksista ja päättyen erikoissairaanhoitoon. Tämän kustannukset on maksettu verovaroista, ja tätä käyttävät nykyäänkin lapset, köyhät, vanhukset ja kaikki jotka kaipaavat erikoissairaanhoitoa. Tämän päälle on sitten rakennettu osin julkisesti rahoitettu työterveyshuolto työssäkäyville, ja Kelan kautta tuettu yksityinen järjestelmä maksukykyisille.

Hallituksen sote-uudistuksessa keskityttiin siihen, millaisissa yksiköissä järjestelmistä ensimmäisen, eli perusterveydenhuollon, rahoista päätetään. Erityisen paljon tunnuttiin käyttävän aikaa siihen, onko vaikkapa Rauma sopiva kunta järjestämään sote-palveluita. Keskeisin ongelma, eli päällekkäiset rahoituskanavat, rajattiin ilmeisesti Kokoomuksen toiveesta pois. Tällöin ajauduttiin ongelmiin: kun yhteistä rahaa valuu kaiken muun ohella tukemaan yksityisiä terveyspalveluita, jää kaikkeen muuhun vähemmän rahaa.

Singaporen malli

Singaporessa asia on ajateltu toisin: terveydenhuoltoa ei ole koskaan luvattu yhteiskunnan eri tavoin maksamaksi palveluksi, vaan kansalaiset velvoitetaan maksamaan hoitonsa lähinnä itse. Yritys ja työntekijä maksavat jokaisesta palkasta tietyn osuuden työntekijän terveystilille. Sairaalaan mennessä tilin saldoa sitten käytetään. Rahankäyttö vaikuttaa Suomeen verrattuna joustavalta: hoitojen hinnat ovat läpinäkyviä, ja sairaalat kilpailevat asiakkaiden terveystilien dollareista keskenään, ja monet asiat ovat muutenkin vähän eri tavalla.***

Meillä oli kuitenkin oli nyt mielessä rakenneuudistukset, ja tuottavuuden parantaminen. Kuinka hoitaa väestö terveeksi pienemmällä rahalla? Juuri kustannustietoisuudessa Singapore on vahvoilla.

Kustannustietoisuus näkyy esimerkiksi potilaiden valinnoissa sairaalahoitonsa suhteen: A-luokan osastoilla olot ovat mukavammat ja ne maksavat enemmän, kun taas C-luokan huoneessa on enemmän väkeä ja hintakin on alempi. Kansalaisten halua hankkia parempaa terveyspalvelua ei rajoiteta sen kummemmin kuin Suomessakaan, mutta erotuksen joutuu maksamaan itse: A-luokan hoitoa ei subventoida samalla tavalla kuin C-luokan. Samaan aikaan kun hyvinvointivaltio-Suomessa subventoidaan korkeampien tuloluokkien yksityisiä hoitoja, suunnataan liberalisti-Singaporessa tuki siihen, että köyhemmät kansalaiset pysyvät kyydissä mukana.

Kysynnän lisäksi hillitään myös tuotantoa: vaikka sairaalat kilpailevat, säännellään valtion tuen kohteena olevia sairaaloit pariakin kautta. Turhaksi katsottuihin hoitoihin ei tililtä tipu rahaa. Ja vaikka julkiset sairaalat markinoilla kilpailevatkin, valtio käyttää omistajan ääntä. A-luokan markkinoilla kilpailussa on mukana myös yksityisiä sairaaloita, mutta julkiset sairaalat hoitavat 80 prosenttia kaikista potilaista. Keskiluokka ei pakene omiin palveluihinsa.

Koska ihmiset säästävät rahansa omille terveystileilleen, on niillä myös pohjansa. Jos rahat terveystililtä tai täydentävältä vakuutukselta loppuvat, putoaa singaporelainen yhteiskunnan turvaverkkoon. Hoitoa kyllä saa, mutta oma valta sen järjestämiseen vähenee.

Mitä tästä opiksi?

En nyt väitä, että arvoiltaan ja tuloeroiltaan paljon kovemmassa Singaporessa köyhien elämä olisi yhtä auvoa. Ei varmasti ole, edes sairaana. En väitä sitäkään, että Suomi voisi yhtäkkiä pudottaa julkiset terveysmenonsa puoleentoista prosenttiin.

Mutta sen kyllä väitän, että jos Singapore pystyy tuottamaan neljällä prosentilla bruttokansantuotteestaan maailman kuudenneksi parhaat terveyspalvelut, olisi tyhmää asiaa olla miettimättä. Nyt nimittäin tuntuu siltä, että sote-uudistuksessa on tuhrittu mahdollisuus rakenneuudistukseen vailla vertaa.

*) Olen viime aikoina ihmetellyt myös muuttuvaa työnkuvaani ja kaikenlaista pikkupoliittista nahistelua, mikä on vaikuttanut blogaamisen ahkeruuteen.
**) Myönnän auliisti, että suomalaisten peruspalveluiden historia ei ole vahvin puoleni, joten oikaiskaa toki jos menen metsään tai yksinkertaistan asioita metsään.

***) Esiemrkiksi Singaporen terveystileihin (maantieteen ohella), liittyy ehkä suurin matkimisen vaikeus. Kun rahaa ei ole säästetty omille tileille alun eprinkään, olisi oikeudenmukaista rahanjakomallia vaikea kehittää. Olisi ollut huomaavaista, jos singaporelaiset olisivat suvainneet keksiä mallinsa vaikka vuonna 1960 vuoden 1983 sijaan. 

Lisäksi muuten lääkäreiden määrää säännellään tiukasti, mutta toisin päin kuin Suomessa. Singaporelaiset nimittäin tietävät, että lääkäreillä on kyllä keinonsa ohjata väestön rahaa terveydenhuoltoon silkalla olemassaolollaan. Kun lääkäritarjonta on pienempi, keskitytään olennaiseen.